Retina Damar Tıkanıklıkları Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavi Yöntemleri

Retina damar tıkanıklıkları, gözün arka bölümünde bulunan retina tabakasının kan dolaşımını etkileyen ve ani görme kaybına neden olabilen önemli göz hastalıklarıdır. Retina, ışığı algılayarak görsel bilgilerin beyne iletilmesini sağlayan hassas bir sinir dokusudur. Bu dokunun sağlıklı çalışabilmesi için yeterli oksijen ve besin desteğine ihtiyaç vardır.

Retinanın kan dolaşımı, atardamarlar ve toplardamarlar aracılığıyla sağlanır. Bu damarlardan birinde tıkanıklık gelişmesi, retina dokusunun beslenmesini bozabilir ve görme fonksiyonlarını etkileyebilir.

Retina damar tıkanıklıkları, etkilenen damarın türüne göre retina atardamar tıkanıklıkları ve retina toplardamar tıkanıklıkları olmak üzere iki ana grupta değerlendirilir.

Retina atardamar tıkanıklıkları, retina dokusuna kan ulaşmasının azalması veya kesilmesiyle ilişkilidir. Retina toplardamar tıkanıklıkları ise kanın retina dokusundan uzaklaştırılmasının bozulmasına, damar içi basıncın artmasına, kanamalara ve sıvı birikimine neden olabilir.

Her iki durumda da görme kaybı gelişebilir. Ancak hastalıkların oluşum mekanizmaları, aciliyetleri ve tedavi yaklaşımları farklıdır.

Önemli: Ani ve ağrısız görme kaybı, retina atardamar tıkanıklığının belirtisi olabilir. Bu durum göz inmesi olarak da adlandırılır ve inme açısından acil değerlendirme gerektirir. Böyle bir belirti geliştiğinde beklemeden acil sağlık hizmetlerine başvurulmalıdır.

Retina Damarları ve Gözün Kan Dolaşımı

Retina, gözün arka bölümünü kaplayan ve ışığa duyarlı hücrelerden oluşan sinir tabakasıdır.

Görme işlevinin sağlıklı şekilde gerçekleşebilmesi için retina hücrelerinin sürekli olarak oksijen ve besin alması gerekir.

Retinanın iç tabakaları büyük ölçüde santral retinal arter ve dalları tarafından beslenir. Retina damarlarındaki kan, santral retinal ven aracılığıyla uzaklaştırılır.

Retinanın dış tabakaları ise ağırlıklı olarak koroid dolaşımından beslenir.

Retina damarlarında meydana gelen tıkanıklıklar, etkilenen bölgedeki dolaşımın bozulmasına neden olabilir.

Dolaşım bozukluğunun şiddeti, süresi ve etkilenen retina alanı, görme kaybının derecesini belirleyen önemli faktörler arasındadır.

Retina Damar Tıkanıklığı Çeşitleri Nelerdir?

Retina damar tıkanıklıkları, etkilenen damarın yapısına ve tıkanıklığın bulunduğu bölgeye göre sınıflandırılır.

Başlıca dört klinik tablo bulunmaktadır.

1. Santral Retina Arter Tıkanıklığı (CRAO)

Santral retina arter tıkanıklığı, retinayı besleyen ana atardamarın tıkanmasıdır.

Bu durumda retina dokusuna ulaşan kan akımı ciddi şekilde azalabilir veya kesilebilir.

Hastalık genellikle tek gözde ani, ağrısız ve belirgin görme kaybıyla ortaya çıkar.

Santral retina arter tıkanıklığı, retina dokusunda kalıcı hasara neden olabilen acil bir durumdur.

Aynı zamanda sistemik damar hastalıkları ve inme riski açısından önemli bir uyarı işaretidir.

Bu nedenle yalnızca göz muayenesi değil, acil nörolojik ve kardiyovasküler değerlendirme de gerektirir.

2. Retina Arter Dal Tıkanıklığı (BRAO)

Retina arter dal tıkanıklığı, retinayı besleyen atardamar dallarından birinin tıkanmasıdır.

Santral arter tıkanıklığından farklı olarak retinanın yalnızca belirli bir bölgesi etkilenebilir.

Hastalar görme alanının bir bölümünde ani kayıp veya bulanıklık fark edebilir.

Tıkanıklığın makula bölgesine yakın olması, merkezi görmeyi etkileyebilir.

Retina arter dal tıkanıklıkları da akut retinal iskemi kapsamında değerlendirilir ve acil sistemik inceleme gerektirir.

3. Santral Retina Ven Tıkanıklığı (CRVO)

Santral retina ven tıkanıklığı, retina kanını uzaklaştıran ana toplardamarın tıkanmasıdır.

Bu durumda retina damarlarında basınç artışı meydana gelebilir.

Damar duvarlarından sıvı ve kan hücrelerinin retina dokusuna sızması sonucunda yaygın retina kanamaları ve makula ödemi gelişebilir.

Santral retina ven tıkanıklığı, retina dolaşımındaki bozulmanın derecesine göre iskemik ve non-iskemik özellikler gösterebilir.

İskemik olgularda anormal yeni damar oluşumu ve neovasküler glokom gibi komplikasyonların gelişme riski daha yüksek olabilir.

4. Retina Ven Dal Tıkanıklığı (BRVO)

Retina ven dal tıkanıklığı, retinanın belirli bir bölümündeki toplardamarın tıkanmasıdır.

Sıklıkla atardamar ve toplardamarın kesiştiği bölgelerde meydana gelir.

Damar tıkanıklığı sonucunda etkilenen retina alanında kanamalar, sıvı birikimi ve dolaşım bozukluğu gelişebilir.

Makula bölgesinde ödem oluşması durumunda merkezi görme keskinliği azalabilir.

Retina Damar Tıkanıklığı Neden Olur?

Retina damar tıkanıklıklarının nedenleri, atardamar veya toplardamarın etkilenmesine göre farklılık gösterir.

Retina Atardamar Tıkanıklığının Nedenleri

Retina atardamar tıkanıklıkları sıklıkla damar içine gelen embolilerle ilişkilidir.

Bu emboliler, boyundaki karotis damarlarından veya kalpten kaynaklanabilir.

Bazı hastalarda damar sertliği ve sistemik dolaşım hastalıkları önemli rol oynar.

Özellikle 50 yaş üzerindeki hastalarda dev hücreli arterit gibi iltihabi damar hastalıklarının da değerlendirilmesi gerekebilir.

Retina Toplardamar Tıkanıklığının Nedenleri

Retina ven tıkanıklıkları, damar duvarındaki değişiklikler ve kan akımının bozulmasıyla ilişkili olabilir.

Yüksek tansiyon, damar sertliği, diyabet ve bazı diğer sistemik hastalıklar risk faktörleri arasındadır.

Retina ven dal tıkanıklıklarında atardamar ve toplardamarın kesiştiği bölgelerdeki mekanik etkileşim önemli rol oynayabilir.

Retina Damar Tıkanıklığı Risk Faktörleri

Retina damar tıkanıklıklarının gelişme olasılığını artırabilen faktörler şunlardır:

• Yüksek tansiyon (hipertansiyon)
• Diyabet (şeker hastalığı)
• Yüksek kolesterol ve damar sertliği
• İleri yaş
• Sigara kullanımı
• Bazı kalp ve damar hastalıkları
• Karotis arter hastalıkları
• Bazı pıhtılaşma bozuklukları
• Glokom ve yüksek göz içi basıncı
• Bazı iltihabi damar hastalıkları

Risk faktörlerinin değerlendirilmesi, yalnızca göz sağlığı açısından değil, genel damar sağlığı açısından da önemlidir.

Genç yaşta gelişen, iki gözü etkileyen veya alışılmadık özellikler gösteren damar tıkanıklıklarında daha kapsamlı sistemik araştırmalar gerekebilir.

Retina Damar Tıkanıklığı Belirtileri Nelerdir?

Retina damar tıkanıklıklarının belirtileri, tıkanan damarın türüne ve etkilenen retina alanına göre değişebilir.

Ani ve Ağrısız Görme Kaybı

Özellikle retina atardamar tıkanıklıklarında ani ve ağrısız görme kaybı ortaya çıkabilir.

Görme kaybı saniyeler veya dakikalar içerisinde gelişebilir.

Bu belirti acil değerlendirme gerektirir.

Görme Bulanıklığı

Retina ven tıkanıklıklarında makula ödemi gelişmesi nedeniyle görme bulanıklığı oluşabilir.

Bulanıklığın derecesi, makula bölgesinin etkilenme durumuna göre değişebilir.

Görme Alanında Kayıp

Retina arter veya ven dallarından birinin etkilenmesi, görme alanının belirli bir bölümünde kayba neden olabilir.

Merkezi Görmede Azalma

Makula bölgesindeki sıvı birikimi veya dolaşım bozukluğu, okuma ve yüz tanıma gibi merkezi görme işlevlerini etkileyebilir.

Görüntülerde Bozulma

Makula ödemi bulunan hastalarda düz çizgiler eğri veya dalgalı görülebilir.

Bazı retina ven tıkanıklıkları ise erken dönemde belirgin belirti vermeyebilir.

Retina Damar Tıkanıklığı Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı, ayrıntılı göz muayenesi ve retina görüntüleme yöntemleriyle konulur.

Göz Dibi Muayenesi

Göz bebeği genişletilerek retina damarları, makula ve retina dokusu değerlendirilir.

Atardamar tıkanıklıklarında retina solukluğu ve dolaşım bozukluğu bulguları görülebilir.

Toplardamar tıkanıklıklarında ise retina kanamaları, damar genişlemeleri ve ödem saptanabilir.

Optik Koherens Tomografi (OCT)

OCT, retina tabakalarının kesitsel görüntülerini elde eden bir görüntüleme yöntemidir.

Özellikle retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödeminin değerlendirilmesinde önemli rol oynar.

Retina kalınlığı, sıvı birikimi ve yapısal değişiklikler OCT ile incelenebilir.

Fundus Floresein Anjiyografi (FFA)

Fundus floresein anjiyografi, retina damarlarının dolaşımını değerlendirmek için kullanılabilir.

Damar sızıntıları, dolaşım bozuklukları ve yeni damar oluşumları hakkında bilgi sağlayabilir.

Her hastada gerekli değildir. Kullanımı klinik bulgulara göre belirlenir.

OCT Anjiyografi (OCT-A)

OCT anjiyografi, retina damar ağlarının kontrast madde kullanılmadan görüntülenmesini sağlayan bir yöntemdir.

Retina dolaşımındaki değişikliklerin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Ancak her durumda floresein anjiyografinin yerine geçmez.

Retina Atardamar Tıkanıklığı Tedavisi

Retina atardamar tıkanıklıkları, gözün kan dolaşımını doğrudan etkileyen acil durumlardır.

Özellikle santral retina arter tıkanıklığı, akut iskemik inmenin bir türü olarak kabul edilir.

Bu nedenle ani görme kaybı yaşayan hastalarda acil inme değerlendirmesi önceliklidir.

Acil Değerlendirme

Retina atardamar tıkanıklığı şüphesinde hastanın mümkün olan en kısa sürede acil sağlık hizmetlerine başvurması gerekir.

Değerlendirme sırasında:

• Beyin ve damar dolaşımı
• Karotis arterler
• Kalp ritmi ve emboli kaynakları
• Kan basıncı
• Diğer kardiyovasküler risk faktörleri

incelenebilir.

Uygun hastalarda, çok erken dönemde ve uzman inme ekibi tarafından damar açıcı tedavilerin değerlendirilmesi söz konusu olabilir. Ancak bu yaklaşımlar her hasta için uygun değildir ve retinal görme sonucunu iyileştirdiğine ilişkin kanıtlar sınırlıdır.

Göz masajı veya göz içi basıncını düşürmeye yönelik geleneksel uygulamalar, görmeyi geri kazandırdığı kanıtlanmış standart tedaviler değildir ve acil inme değerlendirmesini geciktirmemelidir.

Dev hücreli arterit şüphesi varsa, kalıcı görme kaybını ve diğer gözün etkilenmesini önlemek amacıyla acil sistemik tedavi gerekebilir.

Retina Ven Tıkanıklığı Tedavisi

Retina ven tıkanıklıklarının tedavisi, hastalığın şiddetine, makula ödeminin varlığına ve retina dolaşımındaki bozulmanın derecesine göre planlanır.

Tedavinin temel amaçları:

• Makula ödemini azaltmak
• Görme kaybını sınırlamak
• Uygun hastalarda görme keskinliğini iyileştirmek
• Anormal yeni damar oluşumunu kontrol altına almak
• Neovasküler glokom gibi komplikasyonları önlemek veya tedavi etmek

olarak sıralanabilir.

Göz İçi Enjeksiyon Tedavisi (Anti-VEGF)

Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödeminin tedavisinde anti-VEGF ilaçlar sıklıkla ilk seçenekler arasında yer alır.

VEGF, damar geçirgenliğini ve yeni damar oluşumunu etkileyen biyolojik bir faktördür.

Anti-VEGF ilaçlar, retina damarlarından sıvı sızmasını azaltarak makula ödeminin gerilemesine yardımcı olabilir.

Uygun hastalarda görme keskinliğinde iyileşme sağlanabilir.

Ancak tedaviye verilen yanıt, retina dolaşımının durumu ve hastalığın süresine göre değişir.

Göz İçi Enjeksiyon Nasıl Yapılır?

Göz içi enjeksiyon, uygun steril koşullarda gerçekleştirilen kısa bir işlemdir.

İşlem öncesinde göz yüzeyi antiseptik solüsyonla hazırlanır ve damla anestezisi uygulanır.

İlaç, ince bir iğne aracılığıyla vitreus boşluğuna verilir.

Enjeksiyon sonrasında hastanın görme keskinliği ve OCT bulguları takip edilir.

Tedavi sırasında göz içi enfeksiyonu, göz içi basınç değişiklikleri ve diğer komplikasyonlar açısından dikkatli olunması gerekir.

Göz İçi Enjeksiyon Kaç Kez Yapılır?

Anti-VEGF tedavisi çoğu zaman birden fazla enjeksiyon gerektirir.

Başlangıç döneminde aylık uygulamalar planlanabilir.

Sonraki enjeksiyon sıklığı, makula ödeminin durumu ve hastanın tedaviye verdiği yanıta göre belirlenir.

Bazı hastalarda uzun süreli takip ve tekrarlayan enjeksiyonlar gerekebilir.

Retina Damar Tıkanıklığında Kortikosteroid Tedavisi

Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödeminde bazı hastalar için göz içi kortikosteroid tedavileri değerlendirilebilir.

Kortikosteroidler, damar geçirgenliğini ve iltihabi süreçleri azaltmaya yardımcı olabilir.

Özellikle belirli klinik özelliklere sahip veya anti-VEGF tedavisine yeterli yanıt alınamayan hastalarda seçenek oluşturabilir.

Ancak kortikosteroid tedavileri göz içi basıncının yükselmesi ve katarakt gelişimi gibi riskler taşıyabilir.

Bu nedenle tedavi seçimi kişiye özel yapılmalıdır.

Retina Damar Tıkanıklığında Lazer Tedavisi

Retina ven tıkanıklıklarında lazer tedavisi, özellikle retina dolaşımının ciddi şekilde bozulduğu ve anormal yeni damarların geliştiği bazı durumlarda uygulanabilir.

Lazer tedavisinin amacı, yeni damar oluşumuyla ilişkili komplikasyonların kontrol altına alınmasına yardımcı olmaktır.

Sektörel Retina Lazer Tedavisi

Retina ven dal tıkanıklığında, anormal yeni damarların geliştiği belirli retina bölgelerine lazer uygulanabilir.

Panretinal Fotokoagülasyon

Santral retina ven tıkanıklığına bağlı ciddi iskemi ve yeni damar oluşumu bulunan hastalarda panretinal fotokoagülasyon değerlendirilebilir.

Ancak her retina ven tıkanıklığı hastasında lazer tedavisi gerekli değildir.

Lazerin uygulanma zamanı ve kapsamı, retina bulgularına göre belirlenir.

Retina Damar Tıkanıklığında Cerrahi Tedavi Gerekir mi?

Retina damar tıkanıklıklarının çoğunda doğrudan cerrahi tedavi ilk seçenek değildir.

Ancak ileri olgularda gelişen komplikasyonlar nedeniyle cerrahi müdahale gerekebilir.

Örneğin:

• Yoğun ve temizlenmeyen vitreus kanaması
• Retina üzerinde çekintiye neden olan zar oluşumları
• Traksiyonel retina dekolmanı
• Bazı ileri retina komplikasyonları

bulunan hastalarda pars plana vitrektomi değerlendirilebilir.

Vitrektomi, gözün içini dolduran vitreus jelinin mikrocerrahi aletlerle çıkarıldığı bir cerrahi yöntemdir.

Cerrahi planlama, hastalığın türüne ve gelişen komplikasyonlara göre yapılır.

Retina Damar Tıkanıklığı Sonrası Görme Düzelir mi?

Retina damar tıkanıklıklarından sonra görme fonksiyonunun ne ölçüde iyileşeceği, hastalığın türüne ve retina dokusunda oluşan hasara bağlıdır.

Retina ven tıkanıklıklarında makula ödeminin tedavisiyle bazı hastalarda görme keskinliğinde iyileşme sağlanabilir.

Ancak uzun süreli retina iskemisi veya makula hasarı bulunan hastalarda görme kaybı kalıcı olabilir.

Retina atardamar tıkanıklıklarında ise ani kan akımı kaybı nedeniyle ciddi ve kalıcı retina hasarı gelişebilir.

Görme sonucunu etkileyen başlıca faktörler:

• Tıkanan damarın türü
• Etkilenen retina alanının genişliği
• Makula bölgesinin etkilenmesi
• Retina dolaşımındaki bozulmanın derecesi
• Hastalığın süresi
• Tedaviye verilen yanıt
• Eşlik eden göz ve sistemik hastalıklar

olarak sıralanabilir.

Her hastada görmenin tamamen eski düzeyine dönmesi mümkün olmayabilir.

Retina Damar Tıkanıklığı Tekrarlar mı?

Retina damar tıkanıklıkları bazı hastalarda tekrarlayabilir.

Özellikle yüksek tansiyon, diyabet, damar sertliği ve diğer sistemik risk faktörlerinin bulunması, yeni damar olaylarının gelişme riskini etkileyebilir.

Retina damar tıkanıklığı geçiren hastalarda sistemik risk faktörlerinin değerlendirilmesi önemlidir.

Retina atardamar tıkanıklığı geçiren hastalarda tekrar riskinin azaltılmasına yönelik yaklaşım, inme ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi ilkelerine göre planlanır.

Retina Damar Tıkanıklığına Bağlı Komplikasyonlar

Retina damar tıkanıklıklarında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir.

Başlıca komplikasyonlar şunlardır:

• Makula ödemi
• Retina iskemisi
• Anormal yeni damar oluşumu
• Vitreus kanaması
• Neovasküler glokom
• Retina üzerinde zar oluşumu
• Bazı olgularda traksiyonel retina dekolmanı
• Kalıcı görme kaybı

Özellikle iskemik santral retina ven tıkanıklığında yeni damar oluşumu ve neovasküler glokom açısından yakın takip önemlidir.

Retina Damar Tıkanıklığından Korunmak Mümkün mü?

Retina damar tıkanıklıklarını tamamen önlemek her zaman mümkün değildir.

Ancak sistemik damar sağlığının korunması, bazı risk faktörlerinin azaltılmasına yardımcı olabilir.

Önerilen genel önlemler şunlardır:

• Kan basıncının düzenli takip edilmesi
• Diyabetin kontrol altında tutulması
• Kolesterol düzeylerinin değerlendirilmesi
• Sigara kullanımından kaçınılması
• Kalp ve damar hastalıklarının uygun şekilde takip edilmesi
• Düzenli göz muayenelerinin yapılması
• Ani görme değişikliklerinde gecikmeden tıbbi yardım alınması

Bu önlemler retina damar tıkanıklığı riskini tamamen ortadan kaldırmaz.

Sıkça Sorulan Sorular

Retina damar tıkanıklığı nedir?

Retina damar tıkanıklığı, gözün arka bölümündeki retina atardamarlarının veya toplardamarlarının tıkanması sonucunda retina dolaşımının bozulmasıdır.

Retina damar tıkanıklığı belirtileri nelerdir?

Ani görme kaybı, görme bulanıklığı, görme alanında eksik bölge oluşması ve merkezi görmede azalma görülebilir. Belirtiler tıkanan damara göre değişir.

Göz damar tıkanıklığı acil midir?

Retina atardamar tıkanıklığı, inme açısından acil değerlendirme gerektirir. Ani görme kaybında beklemeden acil sağlık hizmetlerine başvurulmalıdır. Retina ven tıkanıklıkları da gecikmeden göz değerlendirmesi gerektirir.

Retina damar tıkanıklığı körlüğe neden olur mu?

Bazı retina damar tıkanıklıkları ciddi ve kalıcı görme kaybına neden olabilir. Risk, hastalığın türüne ve retina dokusunda gelişen hasara bağlıdır.

Retina damar tıkanıklığında göz içi iğne tedavisi uygulanır mı?

Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödeminde anti-VEGF enjeksiyonları uygulanabilir. Ancak bu tedavi her damar tıkanıklığı türü için uygun değildir.

Retina damar tıkanıklığı lazerle tedavi edilir mi?

Bazı retina ven tıkanıklıklarında, özellikle anormal yeni damar oluşumu gibi komplikasyonlar geliştiğinde lazer tedavisi uygulanabilir.

Retina damar tıkanıklığı kendiliğinden geçer mi?

Bazı retina ven tıkanıklıklarında zamanla anatomik değişiklikler ve kısmi düzelme görülebilir. Ancak görme kaybı kalıcı olabilir ve komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle takip gereklidir.

Retina damar tıkanıklığı ameliyat gerektirir mi?

Çoğu hastada cerrahi ilk tedavi seçeneği değildir. Ancak yoğun vitreus kanaması veya traksiyonel retina dekolmanı gibi komplikasyonlarda vitrektomi gerekebilir.

Yüksek tansiyon göz damar tıkanıklığına neden olur mu?

Yüksek tansiyon, özellikle retina ven tıkanıklıkları açısından önemli risk faktörlerinden biridir.

Retina damar tıkanıklığı iki gözde birden olur mu?

Retina damar tıkanıklıkları genellikle tek gözde ortaya çıkar. Ancak bazı hastalarda iki göz etkilenebilir veya farklı zamanlarda diğer gözde de damar tıkanıklığı gelişebilir.

Retina damar tıkanıklığı tekrarlar mı?

Evet. Özellikle sistemik damar hastalıkları ve diğer risk faktörleri bulunan hastalarda yeni damar tıkanıklıkları gelişebilir.

Retina damar tıkanıklığı sonrası görme tamamen düzelir mi?

Bazı hastalarda görme iyileşebilir. Ancak retina iskemisi veya kalıcı makula hasarı bulunan kişilerde görme kaybı devam edebilir.

Prof. Dr. Orkun Müftüoğlu – Retina Damar Hastalıklarının Değerlendirilmesi

Prof. Dr. Orkun Müftüoğlu’nun akademik ve klinik çalışma alanları arasında retina hastalıkları, vitreoretinal cerrahi, kornea cerrahisi ve gözün ön segment hastalıkları bulunmaktadır.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki göz hastalıkları uzmanlık eğitimi sırasında Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Duke University Eye Center’da vitreoretinal hastalıklar alanında eğitim ve gözlem çalışmalarında bulunmuştur.

Retina damar tıkanıklıklarının değerlendirilmesinde ayrıntılı göz muayenesi, OCT görüntüleme ve gerekli diğer retina incelemeleriyle hastalığın türü ve görme fonksiyonuna etkisi değerlendirilir.

İstanbul Nişantaşı’ndaki Prof. Dr. Orkun Müftüoğlu Göz Kliniği’nde retina ven tıkanıklıkları ve diğer retina damar hastalıkları hakkında muayene ve değerlendirme için randevu oluşturabilirsiniz.

Acil uyarı: Ani ve ağrısız görme kaybı, retina atardamar tıkanıklığının belirtisi olabilir. Böyle bir durumda rutin klinik randevusu beklenmeden, inme değerlendirmesi yapılabilen bir acil servise başvurulmalıdır.

*Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Retina damar tıkanıklıklarının tanısı, takip planı ve tedavi kararları hastanın klinik özelliklerine göre belirlenir.